PowerSlim intake formulier

Uw naam

Gsm nummer

E-mailadres

Geboortedatum

Lengte + gewicht

Uw streefgewicht

Overige wens en doelstelling(en)

Heb je al eerder afslankprogramma's gevolgd?

Ja

Nee

Indien Ja, wat was uw ervaring?

Rookt of drink u? Zo ja, hoeveel?

Wat zijn u dagelijkse werkzaamheden?

Hoe is uw gezinssituatie?

Sport u en zo ja, welke sport en hoe vaak?

Is er een genoemde Contra indicatie bij u van toepassing?

Chronische lever- of nier aandoening

Soja-, Koemelkeiwit allergie

Hypokaliemie

Zwangerschap, borstvoeding

Behandeling met Levodopa (medicijn Parkinson)

Gecombineerde behandeling met digitalis en diuretica

Hartritmestoornissen

Hormoongevoelige kanker

Is er een genoemde Contra indicatie bij u van toepassing? Zo ja, dan adviseren wij u om uw huisarts te raadplegen, alvorens u start met PowerSlim

Nierproblemen

Leverproblemen

Diabetes type 1

Diabetes type 2

Jicht

Herseninfarct, hersenbloeding

Leeftijd >70 jaar

Zware of spoedoperatie (< 6 maanden)

Hart insufficiëntie

Kanker

Maakt u gebruik van een van de genoemde medicijnen? Zo ja, dan adviseren wij u om uw huisarts te raadplegen, alvorens u start met PowerSlim

Diuretica (plas tabletten)

Bloeddrukverlagers

Colchicine (medicijn tegen jicht)

Cortisone (medicijn tegen nier insufficiëntie

Thyrax (schildkliermedicijnen)

Lithium (antidepressivum)

Zijn er allergieën waar we rekening mee dienen te houden?

Gluten

Pinda

Koemelk

Vis

Schaaldieren, schelpdieren

Selderij

Lupine

Gelatine

Noten

Soja

Ei

Sesamzaad

Mosterd

Sulfiet

Cacaoboter/poeder

Is een van genoemde indicaties bij u van toepassing? Uw PowerSlim coach adviseert u graag.

Lactose intolerantie

Leeftijd < 18 jaar

Coeliakie

Bent u onder behandeling van een arts of specialist? Zo ja, welke?

Gebruikt u medicijnen? Zo ja, welke?

Heeft u een pacemaker of hartritmestoornissen? (ivm bio-impedantie weegschaal)

Zijn er andere zaken aangaande uw gezondheid die voor ons van belang kunnen zijn? Zoals allergieën:

PowerSlim Gezondheidsverklaring

Ik geef aan kennis te hebben genomen van de contra indicaties. PowerSlim stelt zich niet aansprakelijk voor enig lichamelijk letsel, veroorzaakt, dan wel medeveroorzaakt door haar producten en voor schade ontstaan anders dan bij normaal gebruik. Ook geef ik hiermee toestemming voor het registreren van mijn gegevens.

Uw privacy is voor ons belangrijk

Door me aan te melden ga ik akkoord met de algemene voorwaarden en het privacy beleid van PTmonique

Zijn er nog overige zaken die van belang zijn voor ons.

PowerSlim gezondheidsverklaring

PowerSlim en uw gezondheid

Om u zo goed mogelijk te kunnen adviseren, maken wij gebruik van een online intake formulier m.b.t uw gezondheid.