Intake formulier

Jouw naam *

Adres *

Postcode + Woonplaats *

Telefoon/ Whatsapp *

E-mailadres *

Geboortedatum *

Lengte + gewicht *

Gewenst gewicht (indien van toepassing)

Wat zijn je dagelijkse bezigheden. Beroep?

Op welke momenten ben je beschikbaar *

Op welk vlak wens je advies

Fysiek

Mentaal

Hormonaal

Emotioneel

Spiritueel

Welke doelen wens je te behalen *

Slanker en strakker

Sterker en weerbaarder

Fitter, vitaler, energieker

Meer zelfvertrouwen, minder stress

Medische reden, minder lichamelijke klachten/ongemakken

Andere doelen...

Andere doelen namelijk

Hoe belangrijk is het om je doel te behalen

Wat is je aanleiding en motivatie om je doel te behalen

Hoe ziet je balans tussen werk/prive/sport er uit

Sport je, zo ja, welke sport en hoe vaak

Heb je al eerder afslank programma's gevolgd, zo ja, wat was het resultaat (indien van toepassing)

Rook of drink je en zo ja, hoeveel

Heb je lichamelijke ongemakken of gebreken. Graag zo specifiek mogelijk invullen

Ben je onder behandeling van een arts of specialist, zo ja welke

Gebruik je medicatie, zo ja, welke

Wat je nog graag met ons wilt delen ;-)

Hoe ben je bij ons gekomen*

Ik ga akkoord met de Algemene voorwaarden PTmonique en privacy verklaring van PTmonique

1. Intake formulier Studio PTmonique