2. Par Q - uw gezondheid

Par Q - Physical Activity Readiness Questionnaire

Ter voorbereiding op het assessment of uw trainingssessie willen wij u vragen om onderstaand formulier volledig in te vullen en te verzenden, zodat wij, indien nodig, e.a. met u kunnen bespreken m.b.t. uw gezondheid.

Datum

Uw naam

E-mailadres

Geboortedatum

Bent u zwanger of geeft u nog borstvoeding?

Rookt en/of drinkt u? Zo ja, hoeveel?

Gebruikt u medicatie? Zo ja, waarvoor?

Gebruikt u supplementen? Zo ja, welke?

Zo nee, bent u bereid om supplementen te gebruiken indien wij tekorten constateren?

Heeft u diabetes type 1 of 2?

Heeft u zwaar en/of eenzijdig werk?

Heeft u lichamelijke bewegings beperkingen of afwijkingen?

Heeft u bot / gewrichtsproblemen (gehad)?

Heeft u te maken met hoge bloeddruk, hart problemen of pijn op de borst?

Heeft u astma, ademhalingsproblemen, hyperventilatie, e.d.?

Heeft u wel eens last van duizeligheid of flauwtes?

Heeft u problemen met uw schildklier?

Heeft u enige vorm van kanker (gehad)?

Bent u de laatste 3 jaar opgenomen geweest?

Ervaart u overige fysieke klachten? Zo ja, welke?

Ervaart u stress in privé of werk?

Slaapt u goed en regelmatig?

Ervaart u mentale klachten? Zo ja, welke?

Ervaart u emotionele klachten/ongemakken? Zo ja, welke?

Bent onder behandeling van een arts of therapeut? Zo ja, welke?

Overige zaken die van belang zijn of wat je nog graag met ons wilt delen:

Naar waarheid ingevuld

Ja, ik heb dit formulier naar waarheid ingevuld

Algemene voorwaarden

Ja, ik ga akkoord met de algemene voorwaarden van PTmonique

2. Par Q - uw gezondheid

Par Q - Physical Activity Readiness Questionnaire

Geavanceerde instellingen