Informeer ons omtrent uw gezondheid

PAR Q - uw gezondheid

Datum

Uw naam

E-mailadres

Geboortedatum

Gebruikt u medicatie?

Zo ja, waarvoor?

Gebruikt u supplementen?

Zo nee, bent u bereid om supplementen te gebruiken indien wij tekorten constateren?

Heeft u lichamelijke bewegings beperkingen of afwijkingen?

Heeft u te maken met hoge bloeddruk of hart problemen?

Heeft u pijn op de borst bij fysieke inspanning?

Heeft u wel eens last van duizeligheid of flauwtes?

Heeft u problemen met uw schildklier?

Heeft u enige vorm van kanker (gehad)?

Heeft u bot / gewrichtsproblemen (gehad)?

Bent u de laatste 3 jaar opgenomen geweest?

Heeft u astma, ademhalingsproblemen, hyperventilatie, e.d.?

Heeft u diabetes type 1 of 2?

Rookt en/of drinkt u?

Ervaart u stress in privé of werk?

Slaapt u goed en regelmatig?

Heeft u zwaar en/of eenzijdig werk?

Bent u zwanger of geeft u nog borstvoeding?

Bent onder behandeling van een arts of therapeut?

Overige zaken die van belang zijn:

Naar waarheid ingevuld

Ja, ik heb dit formulier naar waarheid ingevuld

Algemene voorwaarden

Ja, ik ga akkoord met de algemene voorwaarden van PTmonique