PS. formulier :: PTmonique

Jouw voornaam + achternaam *

Adres *

Postcode + Woonplaats *

Telefoon/ Whatsapp *

E-mailadres *

Geboortedatum *

Op welke momenten ben je telefonisch beschikbaar?

Op welke momenten ben je voor coaching beschikbaar?

Lengte + gewicht *

Jouw streefgewicht

Overige wens en doelstelling(en)

Wat is jouw aanleiding en motivatie om jouw doel te behalen?

Hoe ziet jouw balans tussen werk, privé en sport er uit?

Heb je al eerder een afslank programma gevolgd?

Ja

Nee

Zo ja, wat was jouw ervaring?

Rook je en drink je? Zo ja, hoeveel?

Wat zijn jouw dagelijkse werkzaamheden? Jouw beroep?

Hoe is jouw gezinssituatie?

Sport je en zo ja, welke sport en hoe vaak?

Hoe belangrijk is het om jouw doel te behalen.

Is er een genoemde contra indicatie bij je van toepassing? Zo ja, dan adviseren wij je om het PS. food & lifestyle programma niet te volgen.

Chronische lever- of nier aandoening

Soja-, koemelkeiwit allergie

Hypokaliemie

Zwangerschap, borstvoeding

Behandeling met Levodopa (parkinson medicatie)

Gecombineerde behandeling met digitalis en diuretica

Hartritmestoornissen

Hormoon gevoelige kanker

ER ZIJN GEEN CONTRA INDICATIES VAN TOEPASSING

Is er een genoemde contra indicatie bij je van toepassing? Zo ja, dan adviseren wij je om jouw huisarts te raadplegen alvorens je start met het PS. programma

Nierproblemen

Leverproblemen

Diabetes type 1

Diabetes type 2

Jicht

Herseninfarct, hersenbloeding

Leeftijd > 70 jaar

Zware of spoedoperaties binnen 6 maanden

Hart insufficiëntie

Kanker

ER ZIJN GEEN CONTRA INDICATIES VAN TOEPASSING

Maak jegebruik van een van de genoemde medicijnen? Zo ja, dan adviseren wij jou om jouw huisarts te raadplegen, alvorens je start met het PS. programma

Diuretica (plas tabletten)

Bloeddrukverlagers

Colchicine (medicijn tegen jicht)

Thyrax (schildkliermedicatie)

Lithium (antidepressivum)

IK GEBRUIK GEEN VAN DE GENOEMDE MEDICATIES

Zijn er allergieën waar rekening mee gehouden moet worden. Vraag ons om de allergenenlijst!

Gluten

Pinda

Koemelk

Vis

Schaal- en schelp dieren

Selderij

Lupine

Gelatine

Noten

Soja

Ei

Sesamzaad

Mosterd

Sulfiet

Cacaoboter/poeder

IK HEB GEEN ALLERGIEËN DIE VOOR HET PS. PROGRAMMA VAN BELANG ZIJN

Is een van genoemde indicaties bij jou van toepassing? We adviseren je graag.

Lactose intolerantie

Leeftijd > 18 jaar

Coeliakie

ER ZIJN GEEN INDICATIES VAN TOEPASSING

Ben je onder behandeling van een arts of specialist, zo ja welke

Gebruik je medicatie, zo ja, welke

Heb je een pacemaker of hartritmestoornissen? (ivm bio-impedantie weegschaal)

Wat je nog graag met ons wilt delen ;-)

Heb je al nagedacht over welke coaching wijze bij je past? (zie hiervoor het tarieven overzicht)

Hoe bent je bij ons gekomen*

Ik geef aan kennis te hebben genomen van de contra indicaties. PTmonique en PS. food & lifestyle stellen zich niet aansprakelijk voor enig lichamelijk letsel, veroorzaakt, dan wel mede veroorzaakt door haar producten en voor schade ontstaan anders dan bij normaal gebruik. Ook geef ik hiermee toestemming voor het registreren van mijn gegevens

Ik ga akkoord met deAlgemene voorwaarden PTmonique en haar privacy beleid

PS. food & lifestyle

Intake formulier

We willen graag alles van je weten om je zo goed mogelijk te kunnen advisseren

PS. food & lifestyle programma
@studio PTmonique

PS. food & lifestyle

Intake formulier

We willen graag alles van je weten om je zo goed mogelijk te kunnen advisseren

PS. food & lifestyle programma@studio PTmonique

Geavanceerde instellingen

PS. food & lifestyle programma
@studio PTmonique